一、投诉人：

地址：

联系方式：

邮箱：

法定代表人：                 联系方式：

委托代理人：                 联系方式：

身份证号码：                 与投诉人关系：

二、被投诉人：

地址：

联系人：

联系方式：

三、投诉事项的基本事实：

四、相关请求及主张：

五、有效线索和相关证明材料：（可以附件形式）

说明：1.投诉人是法人的，投诉书必须由其法定代表人或者授权代表签字并盖章；其他组织或者个人投诉的，投诉书必须由其主要负责人或者投诉人本人签字，并附有效身份证明复印件。

2.投诉人可以直接投诉，也可以委托代理人办理投诉事务。代理人办理投诉事务时，应将授权委托书连同投诉书一并提交给行政监督部门。授权委托书应当明确有关委托代理权限和事项。