附件1
行政处罚文书格式范本
河南省人民政府法制办公室
2016年5月
1.行政处罚委托书..................................... 3
2.举报（投诉）案件登记表............................. 4
3.行政处罚案件立案审批表............................. 5
4.询问笔录........................................... 6
5.现场检查（勘验）笔录............................... 7
6.（行政机关名称）责令（限期）改正通知书............. 8
7.抽样取证审批表.....................................9
8.（行政机关名称）抽样取证通知书.................... 10
9.（行政机关名称）抽样取证物品处理通知书............ 11
10.先行登记保存证据审批表........................... 12
11.（行政机关名称）先行登记保存证据通知书........... 13
12.（行政机关名称）先行登记保存证据物品处理通知书... 14
13.案件调查终结报告................................. 15
14.重大复杂案件集体讨论笔录......................... 16
15.行政处罚审批表...................................17
16.（行政机关名称）行政处罚事先告知书............... 18
17.（行政机关名称）行政处罚听证告知书............... 19
18.行政处罚听证申请书............................... 20
19.（行政机关名称）行政处罚听证通知书............... 21
20.行政处罚听证笔录.................................22
21.陈述（申辩）笔录.................................23
22.案件移送函....................................... 24
23.行政处罚决定审批表............................... 26
24.（行政机关名称）行政处罚决定书 …………………………27
25.行政处罚文书送达回证............................. 29
26.行政处罚延期（分期）缴纳罚款审批表............... 30
27.行政处罚案件结案审批表........................... 31
28.（行政机关名称）当场行政处罚决定书............... 32
委字〔 〕第 号
委托机关：
法定代表人： 职务： 单位地址：
受委托机关：
法定代表人： 职务： 单位地址：
根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容）
的规定，经××局与××(单位)研究，现由××局委托××(单位)实施： （处罚事项和实施范围） 。委托期限自 年 月 日至 年 月 日止。
委托期间，××(单位)必须以××局的名义，在委托范围内实施行政处罚，并接受××局的监督；由此产生的法律后果，由××局承担。××(单位)不得将委托事项再委托。
法定代表人签字： 法定代表人签字：
委托机关（印章） 受委托单位（印章）
年 月 日 年 月 日
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案 由 |
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案件来源 |
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举 报 人 |
姓名 （名称） |
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电 话 |
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住 址 |
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被 举 报 人 |
单位名称 |
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法定代表人 |
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单位住址 |
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电 话 |
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个人姓名 |
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个人住址 |
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所在单位 |
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电 话 |
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记录人 |
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记 录 时 间 |
年 月 日 时 分 |
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案
情
记
录 |
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注：1.行政执法机关应当为举报人保守秘密。
2.若被举报（投诉）人的基本情况此时尚不清楚，应当在案情记录栏
中注明原因。
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当 事 人 |
单位名称 |
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法定代表人 |
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住 址 |
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电 话 |
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个人姓名 |
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性 别 |
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所在单位 |
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电 话 |
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身份证号码 |
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个人住址 |
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案 由 |
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案件来源 |
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案 件
简 要
情 况
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承办人
意 见 |
承办人签名 年 月 日 |
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承办机构
审核意见 |
经审核，建议立案。建议该案件主办人是×××，协办人是×××。
负责人签名 年 月 日 |
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行政机关负 责 人 审批意见 |
负责人签名 年 月 日 |
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询问时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分
询问地点：
询问人： 执法证件号：
记录人： 执法证件号：
被询问人： 性别: 年龄： 民族：
身份证号码：
工作单位： 职务或职业：
住址： 电话：
邮编： 与本案关系：
询问内容：
我们是 的执法人员 、 ，这是我们的执法证件，请你确认。现依法向你询问，请如实回答所问问题，执法人员与你有直接利害关系的，你可以申请回避。
问：
答：
询问人、被询问人应当逐页签字确认
（以下是询问笔录尾页）
被询问人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。”
被询问人：签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由）
询问人：签名（两人）、日期
记录人：签名、日期
第 页 共 页
检查（勘验）时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分
检查（勘验）地点：
被检查（勘验）人单位名称： 法定代表人（负责人）：
被检查（勘验）人姓名： 性别： 职业：
身份证号码： 工作单位：
电话： 住址： 邮编：
检查（勘验）人姓名： 执法证件号：
检查（勘验）人姓名： 执法证件号：
记录人姓名： 执法证件号： （记录人不是执法人员的，不填）
见证人姓名： 身份证号码：
检查（勘验）记录：
被检查（勘验）人、检查（勘验）人应当逐页签字确认
（以下是笔录尾页）
被检查（勘验）人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。”
被检查（勘验）人：签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由）
检查（勘验）人：签名（两人）、日期
见证人：签名或盖章、日期
记录人：签名、日期
第 页 共 页
6.（行政机关名称）责令（限期）改正通知书
罚责改〔 〕第 号
：
经调查，你（单位）存在下列违法事实：
。根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，现责令你（单位）立即改正违法行为。改正内容和要求如下：
。
行政机关联系人：
行政机关电 话：
行政机关地 址：
行政机关印章
年 月 日
被责令改正人签名：
年 月 日
注：本文书一式两份。一份送达被责令改正人，一份行政机关存档。
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被 抽 样 取 证 人 |
单位名称 |
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法定代表人 |
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住 址 |
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电 话 |
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个人姓名 |
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性 别 |
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所在单位 |
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电 话 |
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身份证号码 |
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个人住址 |
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拟抽样 取证地点 |
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拟抽样 取证日期 |
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案 由 |
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简要案情抽样取证 的理由、法律依据和内容 |
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承办人
意 见 |
承办人签名 年 月 日 |
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承办机构
审核意见 |
负责人签名 年 月 日 |
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行政机关负责人审批意见 |
负责人签名 年 月 日 |
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罚抽证通字〔 〕第 号
：
你（单位）因
行为，违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定。依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位）的下列物品（见抽样取证物品清单）进行抽样取证。
附：抽样取证物品清单
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名 称 |
数 量 |
品 级 |
规 格 |
型 号 |
形 态 |
备 注 |
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被抽样取证人： 年 月 日
行政执法人员： 执法证号
执法证号 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
注：本文书一式两份。一份送达被抽样取证人，一份行政机关存档。
罚抽证处通字〔 〕第 号
：
本机关于 年 月 日向你（单位）作出（行政机关名称）抽样取证通知书（ 罚抽证通字〔 〕第 号），对 等物品进行了抽样取证。现根据调查（检验、检测、鉴定）结果，依照 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，对被抽样取证的物品（见抽样取证物品处理清单）作出以下处理： 。
附：抽样取证物品处理清单
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名 称 |
数 量 |
品 级 |
规 格 |
型 号 |
形 态 |
处理意见 |
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被抽样取证人： 年 月 日
行政执法人员： 执法证号
执法证号 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
注：本文书一式两份。一份送达被抽样取证人，一份行政机关存档。
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被先 行登 记保 存证 据人 |
单位名称 |
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法定代表人 |
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住 址 |
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电 话 |
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个人姓名 |
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性 别 |
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所在单位 |
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电 话 |
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身份证号码 |
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个人住址 |
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拟先行 登记保存证据地点 |
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拟先行 登记保存 证据期限 |
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案 由 |
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先行登记保存证据 的理由、法律依据和内容
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承办人
意 见 |
承办人签名 年 月 日 |
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承办机构
审核意见 |
负责人签名 年 月 日 |
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行政机关负责人审批意见 |
负责人签名 年 月 日 |
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罚登存通字〔 〕第 号
：
你（单位）因 行为，违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定。依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位）的下列物品（见先行登记保存证据物品清单）予以先行登记保存。先行登记保存证据物品自 年 月 日至 年 月 日，以 、 方式，存放于 。在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或转移证据。
附：先行登记保存证据物品清单
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名 称 |
数 量 |
品 级 |
规 格 |
型 号 |
形 态 |
备 注 |
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被先行登记保存证据人： 年 月 日
行政执法人员： 执法证号
执法证号 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
注：本文书一式两份。一份送达被先行登记保存证据人，一份行政机关存档。
罚登处通字〔 〕第 号
：
本机关于 年 月 日向你（单位）作出《（行政机关名称）先行登记保存证据通知书》（ 罚登存通字〔 〕第 号），对 等物品先行登记保存证据。本机关于 年 月 日至 年 月 日，对先行登记保存证据物品以 保存方式，存放于
。现根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，对被先行登记保存证据的物品作出以下处理（见先行登记保存证据物品处理清单）： 。
附：先行登记保存证据物品处理清单
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名 称 |
数 量 |
品 级 |
规 格 |
型 号 |
形 态 |
处理意见 |
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被先行登记保存证据人： 年 月 日
行政执法人员： 执法证号
执法证号 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
注：本文书一式两份。一份送达被先行登记保存证据人，一份行政机关存档。
当事人： 法定代表人（负责人）： 性别：
工作单位： 职务或职业： 身份证号：
住址： 邮编： 电话：
调查时间： 年 月 日至 月 日
案件承办人： 、
内容：
一、当事人违法的事实和证据，违反的法律依据名称及条、款、项具体内容
二、根据违法事实、性质、情节和社会危害程度，参照《××法（条例、办法）行政处罚裁量标准》，确定违法行为适用的行政处罚裁量等次
三、拟处罚的法律依据及行政处罚建议
年 月 日
案件名称：
时 间： 年 月 日 时 分至 时 分
地 点：
集体讨论原因：
主持人： 职务： 记录人： 职务：
参加人及职务：
列席人及职务：
案件承办人汇报案件情况：
听证主持人汇报听证情况：
参加讨论人员意见和理由：
结论性意见：
出席人员签名：
年 月 日
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当事人 基本情况 |
单位名称 |
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法定代表人 |
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住 址 |
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电 话 |
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个人姓名 |
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性 别 |
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所在单位 |
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电 话 |
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身份证号码 |
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个人住址 |
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当事人 违法的 主要事实 |
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承办人员处罚意见
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承办人签名 年 月 日 |
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承办机构
审查意见 |
负责人签名 年 月 日 |
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法制机构
审核意见 |
负责人签名 年 月 日 |
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行政机关负责人审批意见 |
负责人签名 年 月 日 |
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罚先告字〔 〕第 号
：
本机关于 年 月 日对 （案由） 立案调查。经调查，你（单位） （陈述违法事实。载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容） 。上述行为违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，已构成违法。 （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容） 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照《××法（条例、办法）行政处罚裁量标准》，你（单位）的违法行为为 轻微 （一般、严重或者特别严重） 。
根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，本机关拟对你（单位）作出 的行政处罚。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条、第三十二条的规定，你（单位）可在收到本告知书之日起3日内提出书面陈述、申辩意见，或到 ×××（地点） 进行陈述、申辩。逾期不陈述、申辩的，视为你(单位) 放弃陈述、申辩权利。
行政机关印章
年 月 日
行政机关地址： 邮政编码：
行政机关联系人： 联系电话：
罚听告字〔 〕第 号
：
本机关于 年 月 日对 （案由） 立案调查。经调查，你（单位） （陈述违法事实。载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容） 。上述行为违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，已构成违法。 （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容） 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照《××法（条例、办法）行政处罚裁量标准》，你（单位）的违法行为为 轻微 （一般、严重或者特别严重） 。
根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，本机关拟对你（单位）作出 的行政处罚。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款规定，你（单位）有权要求举行听证。如你（单位）要求听证，应当自收到本告知书之日起3日内向本机关提出申请。逾期不申请听证的，视为你(单位)放弃听证权利。
行政机关印章
年 月 日
行政机关地址： 邮政编码：
行政机关联系人： 联系电话：
申请人姓名： 身份证号码： 住址：
所在单位： 电话： 邮编：
申请单位名称： 法定代表人姓名：
住址： 电话： 邮编：
与本案关系：
委托代理人姓名： 身份证号码：
住址： 电话：
申请听证目的（主要要求）：
申请听证的事实和理由：
听证申请人：（签名或盖章）
委托代理人：（签名或盖章）
年 月 日
注：行政处罚听证申请人是单位的，应当盖单位印章；是个人的，应当签名，以下文书与此相同要求。
罚听通字〔 〕第 号
：
根据你（单位） 年 月 日就 （具体案由） 一案提出的听证要求，本机关决定于 年 月 日 时 分在 （ 听证地点）举行听证。本次听证由 （单位、职务、姓名） 为听证主持人， 为记录人。请你（单位）或者委托代理人持本通知准时参加。
如你（单位）认为主持人与本案有直接利害关系的，有权申请回避。申请主持人回避，可在听证举行前（ 月 日前）向本机关提出申请并说明理由。因特殊原因需申请延期举行的，应当在 年 月 日前向本机关提出，由本机关决定是否延期。若无正当理由不按时参加听证，又不事先说明理由的，视为放弃听证权利，本机关将终止听证。
参加听证前，请你（单位）注意下列事项：
1.当事人可亲自参加听证，也可以委托1-2名代理人参加听证。委托代理人参加听证的，应在听证举行前提交由当事人或当事人的法定代表人签署的授权委托书，载明委托的事项、权限和期限。
2.参加听证时应携带当事人或委托代理人的身份证明原件及其复印件和有关证据材料。
3.当事人有证人出席作证的，应通知有关证人出席作证，并事先告知本机关联系人。
行政机关联 系 人： 联系电话：
行政机关单位地址：
行政机关印章
年 月 日
行政处罚听证申请人或委托代理人： 签名或盖章
年 月 日
注：本文书一式两份。一份送达听证申请人，一份行政机关存档。
（案由×××）
听证时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分
听证地点： 听证方式：
听证申请人： 法定代表人（负责人）： 性别：
工作单位： 职务或职业： 身份证号：
住址（住所）： 邮编： 电话：
委托代理人： 性别： 身份证号：
工作单位： 职务： 电话：
委托代理人： 性别： 身份证号：
工作单位： 职务： 电话：
其他参加人：
案件承办人： 工作单位及职务：
案件承办人： 工作单位及职务：
听证主持人： 工作单位及职务：
记录人： 工作单位及职务：
听证记录：
听证申请人、记录人应当逐页签字确认
尾页：在有关参加人对听证笔录阅核后，应注明“上述听证笔录内容已阅，记录属实。”并签名。
听证申请人（委托代理人）：签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由）
其他参加人：签名、日期
案件调查人签名、日期
听证主持人：签名、日期
记录人：签名、日期
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陈述（申辩）时间： 年 月 日 时 分至 时 分
陈述（申辩）地点：
陈述（申辩）人： 性别：
工作单位： 电话：
住址： 邮编：
记录人： 执法证号：
陈述（申辩）请求：
事实和理由：
陈述（申辩）人、记录人应当逐页签字确认
（以下是笔录尾页）
陈述（申辩）人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。”
陈述（申辩）人签字： 年 月 日
记录人签字： 年 月 日
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罚移送字〔 〕第 号
:
本机关于 年 月 日对
一案立案调查,在调查中发现: （应当移送的理由） ,此案超出本机关管辖范围。
依照 规定,现将该案移送你单位处理。
附：
1.案件有关材料 件：
（1）……
（2）……
2.移送案件涉案物品清单（22－1）
行政机关印章
年 月 日
22－1.移送案件涉案物品清单
单位（印章）：
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名 称 |
数 量 |
品 级 |
规 格 |
型 号 |
形 态 |
备 注 |
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移送案件接收人： 年 月 日
移送案件移送人： 、 年 月 日
注：本文书一式两份。一份送达被移送单位，一份行政机关存档。
（当事人提出陈述、申辩意见或听证要求时，适用本表）
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当事人 基本情况 |
单位名称 |
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法定代表人 |
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住 址 |
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电 话 |
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个人姓名 |
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性 别 |
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所在单位 |
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电 话 |
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身份证号码 |
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个人住址 |
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当事人违法的主要事实和建议作出行政处罚决定的理由、依据及内容 |
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陈 述 申辩及 听证情况 |
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当事人陈述申辩或听证意见复核及采纳情况 |
承办人签名 年 月 日 |
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承办机构 审查意见 |
负责人签名 年 月 日 |
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法制机构审核意见 |
负责人签名 年 月 日 |
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行政机关负 责 人 审批意见 |
负责人签名 年 月 日 |
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罚决字〔 〕第 号
当事人：
（个人）姓名：
身份证（其他有效证件）号码：
（单位）名称：
法定代表人（负责人）：
住所（地址）：
本机关于 年 月 日对 （案由） 案调查。经调查，你（单位） （陈述违法事实。载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容） 。上述行为违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，已构成违法。 （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容） 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照《××法（条例、办法）行政处罚裁量标准》，你（单位）的违法行为为 轻微（一般、严重或者特别严重） 。
根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，本机关决定对你（单位）作出如下行政处罚：
1.×××；
2.x x x（其中为罚款处罚的，罚款数额应大写）。
你（单位）应当自收到本决定书之日起15日内将罚款缴至 银行（账号： ）。到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。
你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向 ××人民政府 或者 ××厅（局） 申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，本机关将依法 申请人民法院强制执行（依法有强制执行权的，可以写“强制执行”）。
行政机关印章
年 月 日
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送达文书名称、文号 |
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受送达人 |
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送 达 地 点 |
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受送达人（签字或盖章） |
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代收人（签字） |
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代收人与受送达人关系 |
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送 达 日 期 |
年 月 日 |
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送 达 方 式 |
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拒收原因 |
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见证人（签字） |
年 月 日 |
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送达人（签字） |
年 月 日 |
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备 注 |
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案由 |
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行政处罚 决定书文号 |
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当事人 |
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地址 |
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违法事实 及处罚内容 |
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当事人申请延期（分期）缴纳罚款的理由 |
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承办人员 意 见 |
（延期（分期）缴纳罚款的具体建议） 承办人（签名）： 、 年 月 日 |
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承办机构 意 见 |
负责人（签名）： 年 月 日 |
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行政机关负责人审批 意 见 |
负责人（签名）： 年 月 日 |
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案 由 |
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立案日期 |
年 月 日 |
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行政处罚决定书文号 |
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处罚日期 |
年 月 日 |
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案件简要情况 |
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行政处罚内容
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行政处罚执行情况和行政复议、 行政诉讼情况 |
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承 办 人 意 见 |
承办人签名 年 月 日 |
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承办机构 审核意见 |
负责人签名 年 月 日 |
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行政机关负责人审批 意 见 |
负责人签名 年 月 日 |
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№: ××××
28.（行政机关名称）当场行政处罚决定书（存根联） 当罚字〔 〕第 号
（当事人名称或姓名） 于 年 月 日 时，在 （违法地点） 因 （行为方式） 的行为，违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定。执法人员当场告知其违法事实、依据和权利， （听取当事人陈述申辩的情况） 。现依据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） ，本机关当场决定对其处以警告和罚款 千 百 拾 元的处罚。缴款方式：（1）当场收缴。（2）要求其在收到本决定书之日起15日内将罚款交至 （银行名称、账号、账户） 。
当事人签名： 身份证或其他有效证件名称、证号：
联系地址： 邮编： 电话：
执法人员签名： 年 月 日
………………………………………（加盖行政机关骑缝章）……………………………………
№: ××××
（行政机关名称） 当场行政处罚决定书
当罚字〔 〕第 号
当事人名称或姓名： 性别： 身份证号：
法定代表人或负责人姓名： 职务： 地址：
你（单位）于 年 月 日 时，在 （违法地点） 因 （行为方式） 的行为，违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，事实确凿。本机关执法人员当场向你（单位）告知了违法事实、依据和依法享有的权利。 并听取了你（单位）的陈述申辩（或：对此，你（单位）未作陈述申辩） 。现依据 （法律依据名称条、款、项具体内容） ，本机关决定对你（单位）处以下行政处罚：
1.警告； 2.罚款人民币 千 百 拾 元整（大写）。 ￥：
缴纳罚款方式：（1）当场收缴。 （2）自收到本决定书之日起15日内将罚款交至 （××路×号××××银行） 。账号： 0000000000 户名： （×××专户） 。到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。
如你（单位）不服本行政处罚决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向 ××人民政府 或者 ××厅（局） 申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。
执法人员签名及执法证号： 或者行政机关印章
年 月 日